Panduan Pengabdian Masyarakat UMTAS 2015

Home / Panduan Pengabdian Masyarakat UMTAS 2015

Panduan Pengabdian Masyarakat UMTAS 2015

BAB I
PENDAHULUAN
A. Pengertian
Perguruan Tinggi memiliki otonomi untuk mengelola sendiri lembaganya sebagai pusat penyelenggaraan pendidikan tinggi, penelitian ilmiah, dan pengabdian kepada masyarakat. Demikian disebutkan dalam Pasal 24 Butir 22 Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. Lebih lanjut disebutkan bahwa program pengabdian kepada masyarakat lebih diarahkan pada pemanfaatan dan penerapan hasil penelitian maupun hasil pendidikan di Perguruan Tinggi, untuk pemberdayaan dan kesejahteraan masyarakat.
Adapun pengabdian kepada masyarakat menurut buku Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat yang dikeluarkan DP2M Ditjen Dikti (Edisi 2002) merupakan pengamalan ipteks yang dilakukan oleh Perguruan Tinggi secara melembaga melalui metode ilmiah langsung kepada masyarakat (di luar kampus yang tidak terjangkau oleh program pendidikan formal) yang membutuhkannya, dalam upaya menyukseskan pembangunan dan pengembangan manusia pembangunan. Pengabdian kepada masyarakat di Perguruan Tinggi dapat dipersepsikan sebagai industri pelayanan, dikembangkan antara lain dalam bentuk Pendidikan kepada Masyarakat, Pelayanan kepada Masyarakat, Pengembangan Wilayah, Kaji Tindak (Action Research), dan Kuliah Kerja Nyata.
Pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat sebagai industri pelayanan haruslah memiliki sifat-sifat yang sesuai dengan kebutuhan, tujuan, dan harapan pemilik kepentingan atau stakeholders (baik pemilik kepentingan ekternal yakni mahasiswa, orang tua mahasiswa, masyarakat, pemerintah, dan pihak lain yang memanfaatkan hasil pendidikan tinggi maupun pemilik kepentingan internal yakni dosen, unsur pimpinan, unsur administrasi, dan unsur pelaksana teknis) secara terpadu, harmonis, dan sinergis. Di samping itu, kegiatan kepada masyarakat dilaksanakan dengan menganut azas kelembagaan, azas ilmu-amaliah dan amal-ilmiah, azas kerjasama, azas kesinambungan, dan azas edukatif.
Agar pengabdian kepada masyarakat dapat dilaksanakan dengan baik dan sesuai dengan uraian di atas, diperlukan adanya batasan pengertian, ketentuan-ketentuan, persyarakat, dan/atau prosedur dalam pelaksanaannya.

B. Jenis Pengabdian

Jenis pengabdian kepada masyarakat di UMTAS dibedakan atas dasar bentuk, kewenangan pelaksana, jumlah pelaksana, dan sumber dana.
1. Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Bentuknya
Berdasarkan bentuknya, pengabdian kepada masyarakat dibedakan atas pengabdian (berdasarkan) kepakaran dan pengabdian (dalam rangka) transfer teknologi. Pengabdian kepakaran adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen sesuai dengan bidang ilmunya. Pengabdian kepakaran ini dapat dilakukan antara lain dalam bentuk (1) penyuluhan, (2) pelatihan, dan pendampingan. Adapun pengabdian transfer teknologi adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen berdasarkan hasil-hasil penelitian yang akan diterapkan (diaplikasikan) kepada masyarakat.
2. Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Kewenangan
Berdasarkan kewenangannya, pengabdian kepada masyarakat dibedakan atas pengabdian kepada masyarakat yang bersifat mandiri dan pengabdian kepada masyarakat yang bersifat latihan (magang). Pengabdian mandiri adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen yang telah memiliki jabatan akademik. Adapun pengabdian latihan (magang) adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen yang belum memiliki jabatan akademik.
3. Pengebdian kepada Masyarakat Berdasarkan Jumlah Pelaksana
Berdasarkan jumlah pelaksananya, pengabdian kepada masyarakat dibedakan atas pengabdian kepada masyarakat perseorangan dan pengabdian kepada masyarakat kelompok. Pengabdian kepada masyarakat perseorangan adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan secara perorangan. Adapun pengabdian kepada masyarakat kelompok adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan secara berkelompok baik dalam bidang ilmu serumpun mapun interdisipliner.
4. Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Sumber Anggaran
Berdasarkan sumber anggaran, pengabdian kepada masyarakat dibedakan atas pengabdian kepada masyarakat dengan anggaran UMTAS, pengabdian kepada masyarakat dengan anggaran dari luar UMTAS, dan Pengabdian kepada Masyarakat dengan Anggaran Mandiri.
a. Pengabdian kepada Masyarakat dengan Anggaran UMTAS
Pengabdian kepada masyarakat dengan anggaran dari UMTAS dibedakan atas Pengabdian kepada Masyarakat Reguler dan Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler.
1) Pengabdian kepada Masyarakat Reguler
Pengabdian kepada Masyarakat Reguler adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan berdasarkan tawaran LPPM UMTAS. Penawaran dilaksanakan setiap awal semester. Batas waktu pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat dan penyampaian laporan pelaksanaannya selambat-lambatnya pada akhir semester terkait.
Untuk pengabdian kepada masyarakat ini, dosen dapat mengajukan usulan ke LPPM setiap semester sekali. Apabila seorang dosen belum menyampaikan laporan pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat, dosen tersebut tidak diizin-kan untuk mengajukan usulan baru.
2) Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler
Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan berdasarkan (a) permintaan dari masyarakat, lembaga, instansi, ataupun persyarikatan Muhammadiyah dan (b) penugasan LPPM atas pertimbangan khusus/strategis.
Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler atas permintaan dari masyarakat lembaga, instansi, ataupun persyarikatan Muhammadiyah dapat diberi anggaran apabila ada surat permintaan yang ditujukan kepada Kepala LPPM. Apabila permintaan tidak dialamatkan kepada Kepala LPPM, penerima surat permintaan harus meneruskan surat permintaan tersebut kepada Kepala LPPM. Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler baru dapat dilaksanakan apabila Surat Tugas sudah dikeluarkan oleh LPPM.
Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler yang dilaksanakan atas dasar permintaan masyarakat lembaga, instansi, atau persyarikatan Muhammadiyah tersebut akan diberikan anggaran apabila anggaran LPPM yang diajukan berdasar-kan nego costing masih tersedia. Apabila anggaran sudah tidak tersedia lagi, Surat Tugas akan dikeluarkan dengan catatan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan tidak termasuk ke dalam Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler, melainkan sebagai Pengabdian kepada Masyarakat Anggaran Mandiri.
3) Pengabdian kepada Masyarakat Anggaran Mandiri
Pengabdian kepada Masyarakat Anggaran Mandiri adalah kegiatan kepada masyarakat yang dilaksanakan dengan anggaran mandiri (anggaran pribadi yang dikeluarkan oleh pelaksana pengabdian kepada masyarakat). Jenis pengabdian ini tetap diakui sebagai kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen mengingat seorang dosen tetap berkewajiban untuk melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat meskipun anggaran terbatas atau bahkan tidak tersedia.
Para dosen yang akan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat jenis ini terlebih dahulu harus mengajukan surat pemberitahuan ke LPPM sebagai dasar bagi Kepala LPPM untuk menerbitkan Surat Tugas.
b. Pengabdian kepada Masyarakat dengan Anggaran dari Luar UMTAS
Pengabdian kepada masyarakat dengan anggaran dari luar UMTAS adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen dengan anggaran yang bersumber dari luar UMTAS. Anggaran tersebut misalnya bersumber dari (1) Ditjen Dikti, (2) Kopertis, dan (3) Lembaga atau Instansi di luar Ditjen Dikti maupun Kopertis. Sumber anggaran yang disebut akhir dapat berasal dari Dalam Negeri maupun Luar Negeri.

BAB II
PENGELOLAAN
Dalam bab ini akan dibicarakan dua hal penting, yakni ketentuan pelaksanaan, prosedur pengajuan usulan pengabdian kepada masyarakat, dan kewajiban pelaksana.

A. Ketentuan Pelaksanaan

1. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dimaksud adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen tetap baik yayasan maupun DPK UMTAS.
2. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dapat dilaksanakan atas dasar permintaan dari masyarakat atau atas dasar rencana/ inisiatif sendiri
3. Dalam mengusulkan sebuah kegiatan pengabdian kepada masyarakat, pengusul harus mendeskripsikan kegiatan dengan memasukkan semua hal yang terkait dengan penjenisan di atas, yakni pengabdian kepada masyarakat berbentuk penyuluhan, pendampingan, atau pelatihan (untuk layanan kepakaran) atau transfer teknologi; bersifat mandiri atau latihan (magang), dilaksanakan perseorangan atau kelompok; dan dengan anggaran bersumber dari UMTAS atau dari luar UMTAS. Perlu diketahui bahwa kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang bersifat mandiri hanya dapat dilakukan oleh dosen yang telah memiliki jabatan akademik.
4. Setiap kegiatan pengabdian kepada masyarakat dihitung 1 sks apabila kegiatan pengabdian itu dilaksanakan selama 50 jam dengan rincian sebagai berikut.
a. untuk persiapan, perizinan, dan pelaporan maksimal 8 jam
b. untuk pelaksanaan minimal 26 jam,
1) untuk pertemuan perencanaan kegiatan, maksimal 2 jam
2) untuk pelaksanaan kegiatan 22 jam
3) untuk pertemuan evaluasi pelaksanaan kegiatan, maksimal 2 jam
c. untuk perjalanan maksimal 16 jam.
5. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dalam bentuk teoretik (misalnya penyuluhan) paling sedikit diikuti oleh 20 peserta dan bukan hanya setingkat RT, minimal setingkat kedusunan.
6. Pengabdian dengan sumber dana dari UMTAS
a. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan sumber anggaran dari UMTAS diajukan oleh LPPM melalui nego costing.
b. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang telah direncanakan penggarannya melalui nego costing dilaksanakan melalui penawaran pada setiap awal semester dan melalui penugasan Kepala LPPM.
c. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan untuk pembinaan dan pemberdayaan Persyarikatan Muhammadiyah dan ortom-ortomnya diberikan dana hasil nego costing LPPM.
d. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan atas dasar permintaan masyarakat, lembaga, instansi, ataupun persyarikatan serta penugasan khusus atas pertimbangan LPPM dana hasil nego costing LPPM.
e. Kegiatan pengabdian atas permintaan masyarakat yang telah didanai dari lembaga luar (pihak penyelenggara) maka tidak didanai lagi oleh LPPM.
f. Kegiatan pengabdian yang tidak/belum diatur dalam ketentuan butir 1.a sampai dengan butir 1.e di atas, akan diatur tersendiri
7. Pengabdian dengan sumber dana dari luar UMTAS diberlakukan dengan aturan atau ketentuan tersendiri, disesuaikan dengan ketentuan atau aturan pemberi dana.

B. Prosedur Pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat

Dalam melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat, dosen diwajibkan mengikuti prosedur yang ditetapkan LPPM. Dalam hal ini, LPPM merupakan pusat koordinasi, mediasi, fasilitasi bagi para dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada masyarakat. Prosedur pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat di UMTAS dibedakan atas dasar sumber anggaran kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan.

1. Pengabdian kepada Masyarakat dengan Sumber Anggaran dari UMTAS
Prosedur pengajuan pengabdian kepada masyarakat dengan sumber anggaran dari UMTAS dibedakan atas 3 macam prosedur.
a. Prosedur I
1) LPPM menyampaikan penawaran kegiatan pengabdian kepada masyarakat
2) Dosen mengajukan usulan pengabdian kepada masyarakat dengan meng-gunakan form yang ditentukan oleh LPPM dengan dilampiri proposal dan Pakta Integritas Pengabdian kepada Masyarakat..
Catatan:
Jika pengusul melibatkan mahasiswa dalam pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat, nama mahasiswa harus dicantumkan. Dalam hal ini prioritas tugas dan tanggung jawab tetap pada dosen.
3) Proposal kegiatan pengadian kepada masyarakat yang diajukan ke LPPM dipertimbangkan oleh Gugus Tugas (Task Force) Kegiatan Abdimas.
4) LPPM mengumumkan proposal kegiatan yang lolos dalam pertimbangan disertai dengan subsidi anggaran kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
5) LPPM memberikan Surat Tugas.
6) Dosen melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
7) Dosen mengumpulkan laporan pelaksanaan pengabdian dan mengambil subsidi anggaran kegiatan di LPPM
Catatan:
Untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan waktu 50 jam (yang dapat diakui bobotnya sebesar 1 sks), Gugus Tugas Abdimas melaksana-kan monitoring. Untuk kepentingan itu, pelaksana pengabdian kepada masyarakat wajib menyampaikan jadwal kegiatannya ke LPPM.
8) Dosen meminta surat keterangan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
9) Dosen menyampaikan laporan ke LPPM tentang pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakannya (dalam bentuk hardcopy sebanyak 2 eksemplar dan softcopy dengan format pdf) dan mengambil subsidi dana pengabdian ke LPPM.

b. Prosedur II
1) LPPM menerima surat permintaan pengabdian kepada masyarakat dari pemilik kepentingan (stakeholder) eksternal.
2) LPPM memberikan tugas kepada dosen sesuai dengan kepakarannya.
Catatan:
Pimpinan Fakultas wajib menyerahkan daftar dosen beserta kepakarannya ke LPPM. Daftar dosen berdasar kepakaran diperbaharui jika ada perubahan (penambahan maupun pengurangan) dosen di fakultas tersebut.
3) LPPM memberikan Surat Tugas
4) Dosen melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
5) Dosen meminta surat keterangan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
6) Dosen menyampaikan laporan ke LPPM tentang pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakannya (dalam bentuk hardcopy sebanyak 2 eksemplar dan softcopy dengan format pdf) dan mengambil subsidi dana pengabdian ke LPPM.

c. Prosedur III
1) LPPM menyusun rencana kegiatan atau LPPM menerima permintaan pengabdian kepada masyarakat dari pemilik kepentingan (stakeholder) internal.
2) LPPM memberikan tugas kepada dosen sesuai dengan kepakarannya.
3) Dosen mengajukan permohonan pencairan subsidi anggaran kegiatan dilampiri dengan Surat Tugas dari Kepala LPPM.
4) LPPM memberikan Surat Tugas
5) Dosen melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
6) Dosen meminta surat keterangan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
7) Dosen menyampaikan laporan ke LPPM tentang pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakannya (dalam bentuk hardcopy sebanyak 2 eksemplar dan softcopy dengan format pdf) dan mengambil subsidi dana pengabdian ke LPPM.

2. Pengabdian kepada Masyarakat dengan Sumber Anggaran Mandiri
a. Pengabdian kepada masyarakat dengan sumber anggaran mandiri dilakukan atas inisiatif dosen dan tanpa diberikan anggaran dari UMTAS.
b. Pengabdian kepada masyarakat dengan sumber anggaran mandiri dapat pula berupa usulan pengabdian kepada masyarakat yang disampaikan oleh dosen ke LPPM namun (karena keterbatasan alokasi anggaran) kegiatan pengabdian tersebut tidak dapat diberikan subsidi anggaran.
c. Pengabdian kepada masyarakat dengan anggaran mandiri dilaksanakan dengan Prosedur IV berikut.
1) LPPM menerima pemberitahuan dan permohonan surat tugas pengabdian kepada masyarakat dari dosen yang melaksanakan kegiatan pengabdian.
2) LPPM memberikan tugas kepada dosen sesuai dengan kepakarannya.
3) Dosen melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
4) Dosen meminta surat keterangan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
5) Dosen menyampaikan laporan ke LPPM tentang pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakannya (dalam bentuk hardcopy sebanyak 2 eksemplar dan softcopy dengan format pdf) dan mengambil subsidi dana pengabdian ke LPPM.

3. Pengabdian dengan Sumber Dana dari Luar
Merupakan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen dengan sumber dana dari luar UMTAS baik dari DIKTI, Kopertis, ataupun anggaran dari Lembaga / Instansi di luar DIKTI / Kopertis, baik dari Dalam Negeri maupun Luar Negeri. Untuk pengabdian tersebut LPPM akan memberikan penawaran melalui pengumuman baik melalui laman (website) LPPM dan/atau melalui surat. Prosedur kegiatan pengabdian dengan sumber dana dari luar UMTAS akan diatur tersendiri menyesuaikan dengan aturan dari pemberi (sumber) dana.

C. Kewajiban Pelaksana

Dosen yang melaksanakan pengabdian kepada masyarakat mempunyai kewajiban berikut.
1. Terlibat aktif sejak dari persiapan sampai dengan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
2. Mempertanggungjawabkan kegiatan pengabdian yang dilaksanakan dengan menyampaikan laporan ke LPPM selambat-lambatnya sebulan setelah pelaksanaan (khusus yang diselenggarakan pada akhir semester, laporan harus disampaikan ke LPPM selambat-lambatnya semester tersebut berakhir).
3. Menjaga citra lembaga maupun pribadi.
BAB III
PENULISAN PROPOSAL DAN LAPORAN
Proposal dan laporan pengabdian kepada masyarakat disusun dengan memperhatikan ketentuan berikut.
A. Tipografi Penulisan
Proposal dan laporan pengabdian kepada masyarakat dengan sumber anggaran dari UMTAS diatur dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Warna cover: Biru (sama dengan jaket almamater UMTAS)
2. Batas (margin) atas, bawah, kiri, dan kanan masing-masing 4cm, 3cm, 4cm, dan 3cm.
3. Jenis huruf (font) adalah times new roman dengan ukuran diatur sebagai berikut:
a. Judul bab: 14pt, kapital (uppercase), cetak tebal (bold)
b. Sub judul pertama: 12pt, kapital (uppercase) pada awal kata, cetak tebal (bold)
c. Naskah : 12pt
d. Jarak antarbaris tulisan (spasi) diatur sebagai berikut:
1) Judul bab diketik dengan spasi tunggal
2) Naskah diketik dengan spasi ganda
3) Jarak judul bab dengan naskah tiga kali spasi tunggal

B. Sistematika Penulisan Proposal
1. Judul
2. Latar Belakang Masalah
3. Sasaran dan Lokasi Kegiatan
4. Tujuan/Kegunaan
5. Tinjauan Pustaka
Uraian mengenai landasan teori atau pustaka yang menjadi acuan atau yang menimbulkan gagasan dan mendasari kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
6. Materi dan Metode Pelaksanaan
7. Hasil yang Diharapkan (berisi manfaat bagi stakeholder)
8. Jadwal Pelaksanaan
Untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan waktu 50 jam atau lebih, rincian waktu kegiatan harus jelas.
9. Organisasi Pelaksana
a. Ketua Pelaksana
b. Anggota
c. Tenaga Pembantu
10. Pembiayaan
a. Honorarium
b. Perjalanan, makan, dan penginapan
c. Peralatan
d. Bahan habis pakai
e. Dll
11. Lampiran
a. Daftar Pustaka
b. Daftar Riwayat Hidup Pelaksana
c. Peta Lokasi (untuk yang 50 jam atau lebih)
d. Dll

C. Sistematika Penulisan Laporan
Halaman Judul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Isi Laporan
1. Pendahuluan
Kondisi atau situasi yang menjadi penyebab dilaksanakannya kegiatan pengabdian kepada masyarakat. Kemukakan juga proses adiministratif yang mengawali kegiatan pengabdian kepada masyarakat tersebut.
2. Latar Belakang
Gejala atau fenomena substansial yang menyebabkan kegiatan pengabdian kepada masyarakat dilaksanakan.
3. Tujuan Kegiatan Pengabdian
Maksud dan tujuan yang ingin diperoleh melalui kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
4. Manfaat Kegiatan Pengabdian
Uraian mengenai manfaat yang riil dilaksanakannya pengabdian kepada masyarakat.
5. Sasaran Kegiatan
Khalayak yang menjadi sasaran kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
6. Pelaksanaan Kegiatan
Bagiaman kegiatan dilaksanakan, hambatan-hambatan yang terjadi dalam pelaksanaan kegiatan dan bagaimana solusinya.
7. Materi dan Metode
Deskripsi materi dan metode yang digunakan dalam pengabdian kepada masyarakat.
8. Kesimpulan dan Saran
Uraian hasil yang diperoleh melalui kegiatan pengabdian kepada masyarakat dan rekomendasi penting yang perlu disampaikan berkaitan dengan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.

Lampiran
a. Surat Permohonan dari Masyarakat (jika atas permintaan masyarakat)
b. Surat Tugas dari Kepala LPPM
c. Pakta Integritas Pelaksana Kegiatan (jika berdasarkan penawaran LPPM)
d. Proposal Kegiatan (jika berdasarkan penawaran LPPM)
e. Surat Keterangan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat.
f. Daftar Hadir Peserta
g. Materi
h. Riwayat Hidup
BAB IV
PENUTUP

Berbagai hal perlu diatur sebagaimana diungkapkan di atas dimaksud untuk memberikan jaminan mutu atas pelaksanaannya. Hal-hal yang belum diatur dalam ketentuan di atas dan sangat berpengaruh terhadap jaminan mutu akan ditambahkan kemudian sesuai dengan kondisi yang berlaku.
Tasikmalaya, 2 Oktober 2015

Lampiran 1
USULAN KEGIATAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIDN/NIP/NIK
Pangkat, Gol./Ruang
Jabatan Fungsional
Jabatan Struktural
Prodi
Fakultas

dengan ini mengajukan permohonan kegiatan pengabdian kepada masyarakat. Adapun deskripsi kegiatan yang saya usulan adalah sebagai berikut.

a. Nama Kegiatan
b. Waktu Kegiatan Hari, tanggal: ………….. Pukul ……..s.d………..
c. Tempat Kegiatan
d. Bentuk 1) Kepakaran: Penyuluhan/Pendampingan/Pelatihan/ ….
2) Transfer Teknologi
(Pilih dan coret yang tidak perlu serta tulis jika tidak ada!)
e. Jenis Kegiatan Perorangan / Kelompok
f. Sifat Kegiatan Latihan (Magang) / Mandiri
g. Target Peserta ……… orang (untuk Penyuluhan minimal 20 orang)
h. Rasionalisasi
i. Kebutuhan Dana
j. Tanggal Pelaksanaan
k. Tanggal Pelaporan
l. Pelaksana
m. Output
n. Indikator
o. Keterangan (Isi jika diperlukan)

Tasikmalaya,
Pengusul

……………………………
NIP/NIDN/NIK
Mengetahui/Menyetujui
Dekan ………….
……………………………
NIP/NIDN/NIK Menyetujui
Ketua Program Studi
………………………..……
NIP/NIDN/NIK
Rekomendasi/Persetujuan Lembaga Penelitian Pengabdian kepada Masyarakat

Hendi Rohaendi, S.Kep. Ners. M.Kep.
NIDN 0429107401

Lampiran 2

Contoh Pakta Integritas Pelaksana Pengabdian kepada Masyarakat
(untuk Pengabdian kepada Masyarakat yang bukan permintaan dari masyarakat)

PAKTA INTEGRITAS
DOSEN UMTAS PENERIMA BANTUAN DANA
PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Bismillahirrahmanirrahim.

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………
NIP/NIDN/NIK : ………………………………………
Pangkat, Golongan : ………………………………………
Jabatan Akademik : ………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………
Tlp./HP : ………………………………………
Status Kepegawaian : ………………………………………

dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya:

1. Bahwa saya sebagai Dosen Tetap yang masih aktif.
2. Bahwa saya akan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat berupa teori dan praktik
3. Bahwa saya akan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dengan ketentuan sbb.
a. peserta berjumlah minimal 20
b. berasal dari …………… wilayah
c. tempat kegiatan di ……………………………………..
d. topik pengabdian kepada masyarakat ”…………………………………….”.
4. Bahwa saya bersedia mengembalikan dana bantuan pengabdian kepada masyarakat jika kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang saya rancang tidak dapat dilaksanakan.
Pakta integritas ini dibuat bukan karena keterpaksaan tetapi sebagai bentuk pertanggung-jawaban atas amanah yang diberikan kepada diri saya.

Tasikmalaya, ……………..20xx
Mengetahui
Plt Kepala LPPM Yang membuat
Hendi Rohaendi, S.Kep. Ners. M.Kep. …………….dosen…………..
NIDN 0429107401 NIP/NIK/NIDN……………..

Lampiran 3

LAPORAN PELAKSANAAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JUDUL PENGABDIAN
LOKASI PENGABDIAN
Oleh
Nama dosen pengusul
NIP/NIK/NIDN

Fakultas ……………………………………….
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
Tahun
Lampiran 4
Halaman Pengesahan

LAPORAN PELAKSANAAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Judul : ………………………………………
1. Bidang Ilmu : ………………………………………
2. Ketua Pelaksana
a. Nama : ………………………………………
b. Jenis Kelamin : L / P
c. NIK/NIP/NIDN : ………………………………………
d. Disiplin Ilmu : ………………………………………
e. Pangkat, Golongan : ………………………………………
f. Jabatan Fungsional : ………………………………………
g. Fakultas/Program Studi : ………………………………………
h. Perguruan Tinggi : UMTAS
i. Alamat Kantor : ………………………………………
j. Telepon/Faksimile : ………………………………………
k. Alamat Rumah : ………………………………………
l. Telepon/HP : ………………………………………
m. Pos-El (E-mail) : ………………………………………
3. Jumlah Anggota : ………………………………………
a. Nama Anggota 1 : ………………………………………
b. Nama Anggota 2 : ………………………………………
4. Lokasi Kegiatan : ………………………………………

5. Jumlah Belanja : ……………………………………..
Biaya dari UMTAS : ……………………………………..
Biaya dari luar UMTAS : ……………………………………..

Tasikmalaya, ………………….
Yang Memberi Tugas Ketua Pelaksana
Plt. Kepala LPPM (Yang diberi tugas)
Hendi Rohaendi, S.Kep. Ners. M.Kep. ……dosen pengusul….
NIDN 0429107401 NIP/NIK/NIDN…………..